Depois de uma histerectomia, queixas urinárias, sintomas de prolapso e mudanças na vida sexual podem chegar ao consultório de fisioterapia pélvica. O que o treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP) muda nesse cenário, em relação a não fazer nenhuma intervenção?
Uma revisão sistemática com metanálises de pesquisadores brasileiros, publicada no Brazilian Journal of Physical Therapy em 2024, reuniu os ensaios clínicos sobre o tema. O único efeito favorável com certeza moderada foi na função sexual; em prolapso, a certeza moderada aponta efeito nulo ou desprezível, e nos demais desfechos o quadro é incerto.
Como o estudo foi feito
- Desenho: revisão sistemática com metanálises de ensaios clínicos randomizados, registrada no PROSPERO (CRD42020198000), com busca em seis bases, sem restrição de data ou idioma, atualizada até outubro de 2023.
- Participantes: 776 mulheres adultas em 6 comparações (8 publicações), com idade média de 46 a 58 anos. A proporção de histerectomizadas variou de 65% a 100% (mínimo exigido: 50%).
- Intervenção: TMAP prescrito por profissional de saúde, de 4 a 24 semanas. Alguns ensaios associaram biofeedback, educação, relaxamento, exercícios de core, eletroestimulação ou manejo emocional com yoga e apoio social.
- Comparador: grupos controle sem intervenção em todos os ensaios; em três, os dois grupos receberam educação.
- Desfechos e qualidade: sintomas urinários, prolapso, função sexual, força e qualidade de vida. Qualidade pela escala PEDro (média de 5,5, de 5 a 6) e certeza pelo GRADE.
O que os resultados mostraram
- Função sexual (FSFI; 2 comparações, n = 272): diferença de 5 pontos (IC95% 4 a 6) a favor do TMAP; I² = 0%; certeza moderada (rebaixada por imprecisão).
- Prolapso vaginal (2 comparações, n = 387): diferença de risco de 0 (IC95% −0,1 a 0,1); I² = 37%; certeza moderada.
- Sintomas urinários (3 comparações, n = 429): diferença de risco de −0,1 (IC95% −0,3 a 0,1); I² = 73%; certeza baixa.
- Força do assoalho pélvico (3 comparações, n = 382): diferença média padronizada de 0,5 (IC95% −0,4 a 1,3); I² = 81%; certeza baixa.
- Qualidade de vida (3 comparações, n = 297): diferença média padronizada de 0,5 (IC95% −0,1 a 0,9); I² = 70%; certeza muito baixa.
- Depois do período de intervenção: só dois ensaios avaliaram, sem metanálise. Aos 6 meses (n = 49), função sexual com diferença de 4 pontos (IC95% −4 a 13). Aos 24 meses (n = 308), diferença de risco de 0 (IC95% −0,1 a 0,1) para sintomas urinários e para prolapso.
- Eventos adversos: não informado no estudo.
Como interpretar
Os autores consideram clinicamente relevante o ganho em função sexual: 5 pontos equivalem a cerca de 15% da amplitude do FSFI e, partindo de uma média basal próxima de 17, ultrapassariam o ponto de corte de 21 citado por eles. É uma comparação entre médias, sem dados individuais, e a revisão não apresenta uma diferença mínima importante própria do FSFI.
Esse efeito vem de apenas dois ensaios, e nenhum testou o TMAP isolado: o maior (226 participantes no ensaio) associou manejo emocional com yoga e apoio social; o outro incluiu biofeedback, educação e relaxamento. Um terceiro ensaio, fora desse agrupamento, não encontrou diferença entre os grupos. Portanto, a leitura mais prudente é a de um benefício de programas baseados em TMAP, sem separar a parcela de cada componente.
Nos sintomas urinários, os autores falam em possível redução de 10% na probabilidade de sintomas, mas o intervalo inclui ausência de efeito. Em força e qualidade de vida, os intervalos também cruzam o zero.
Limitações principais
- Qualidade dos ensaios: nenhum cegou participantes ou terapeutas, só 2 de 6 cegaram avaliadores e 3 de 6 usaram análise por intenção de tratar.
- Populações mistas: um ensaio tinha 65% de mulheres histerectomizadas, abaixo do limiar de 80% usado para não rebaixar por evidência indireta. A intervenção ocorreu do pré-operatório até anos depois da cirurgia, os títulos dos ensaios vão de cirurgia de prolapso a câncer ginecológico, e a revisão não informa a via da histerectomia.
- Heterogeneidade: doses, componentes e instrumentos variaram, com I² de 70% ou mais em três desfechos.
- Dado divergente: para sintomas urinários, o resumo do artigo traz −0,02 (IC95% −0,06 a 0,1); aqui usamos o valor da seção de resultados.
O que levar para a prática
A revisão testou efeito de intervenção, não condutas de avaliação. Os pontos abaixo são uma leitura editorial, não recomendações dos autores.
- Perguntar: considerar a função sexual na avaliação após a histerectomia, com instrumento validado, além das queixas urinárias.
- Alinhar expectativas: a evidência é mais favorável a programas baseados em TMAP para função sexual; ganhos em sintomas urinários, força e qualidade de vida são incertos, e os dados não sustentam prometer melhora do prolapso. Segundo os autores, mulheres com prolapso moderado a grave podem precisar de outras intervenções, como a cirurgia.
- Descrever o programa: a revisão não aponta uma dose ideal. Registrar componentes, frequência e duração facilita acompanhar a resposta.
- Reavaliar: repetir as mesmas medidas no acompanhamento, pois a manutenção dos efeitos depois do programa permanece incerta.
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Referência científica
de Oliveira NFF, Santuzzi CH, da Conceição TV, Freitas JMV, Liberato FMG, Nascimento LR. Pelvic floor muscle training for urinary symptoms, vaginal prolapse, sexual function, pelvic floor muscle strength, and quality of life after hysterectomy: a systematic review with meta-analyses. Braz J Phys Ther. 2024;28(5):101122.